結論：2026年8月から、高額療養費の月額上限が段階的に上がります。ただし、長く治療を続ける方への配慮は残されました。この記事では、年収300万円・500万円・900万円の方それぞれが「いくら増えるのか」「得するのか損するのか」を、医療事務として総合病院の窓口で何度も計算してきた私が、実例ベースでやさしく整理します。

この記事でわかること

  • 高額療養費って結局なに？（30秒で理解）
  • 自分の年収だと月いくら増えるのか（年収帯別シミュレーション）
  • 得する人・損する人の早見表
  • 改正前にやっておくべき「たった3つの準備」
  • 医療事務の現場で実際にあった「知らなくて損した話」

💬 著者情報
ゆう｜医療事務歴10年以上・元採用担当。総合病院で受付・会計・救急外来・入院担当を経験。現在はIT企業の医療事業部でフルリモート勤務（算定業務担当）。窓口で高額療養費の計算・案内を何百件も担当してきた立場から、制度改正を現場目線で解説します。

まず30秒で理解｜高額療養費って何？

ある日、ご家族が突然入院することになったとします。

10日間の入院、手術もあって医療費の総額は 100万円。

窓口で「3割負担なので 30万円 お支払いください」と言われたら、ほとんどのご家庭で家計はガタガタになりますよね。

でも、実際にはそうはなりません。

なぜなら、日本には 高額療養費制度 があるからです。

💡 30秒でわかる高額療養費
ひと月（同じ月の1日〜末日）に支払う医療費の自己負担額に、所得に応じた上限が決まっています。それを超えた分は、あとから戻ってきます。

例えば、年収500万円の方が月100万円の医療費だった場合、自己負担は次のようになります。

項目 金額
医療費総額（10割） 1,000,000円
窓口での3割負担 300,000円
高額療養費の自己負担上限 約87,430円
戻ってくる金額 約212,570円

つまり、30万円払ったように見えて、実際の負担は約9万円ということです。

💬 医療事務の現場から
月100万円の請求書を見て青ざめたご家族が、計算結果を聞いて少し肩の力を抜く瞬間。私は窓口で何度もその顔を見てきました。「日本の保険って本当によくできてるんですね」と言われることもよくあります。

申請方法は2つ

方法 タイミング 特徴
限度額適用認定証 入院前に申請 窓口で最初から上限額のみ支払い
マイナ保険証 その場で適用 オンライン資格確認対応の医療機関なら自動
還付申請（事後） 受診後 いったん3割払って、3〜4ヶ月後に返金

入院や高額治療が見込まれる場合は、事前に限度額適用認定証を取っておくのが家計のダメージが少なくて済みます。

⚠️ 対象外になる費用にご注意
差額ベッド代、入院時の食事代、保険適用外の診療費（先進医療や自由診療など）は、高額療養費制度の対象外です。これらは別途、自己負担となります。

【現行】あなたの年収だと月いくらまで？

2026年7月までの自己負担の上限額は、所得によって5段階に分かれています。

区分 年収目安 月額の自己負担上限 多数回該当（4回目以降）
ア 約1,160万円超 252,600円＋（医療費−842,000円）×1% 140,100円
イ 約770〜1,160万円 167,400円＋（医療費−558,000円）×1% 93,000円
ウ 約370〜770万円 80,100円＋（医療費−267,000円）×1% 44,400円
エ 〜約370万円 57,600円 44,400円
オ 住民税非課税 35,400円 24,600円

「多数回該当」って？

直近12ヶ月の間に、高額療養費を 3回以上もらった人 は、4回目以降から上限がさらに下がります。

長く治療を続ける方への配慮として作られたしくみです。例えば抗がん剤治療やリウマチ治療など、毎月のように高額な医療費がかかるケースで威力を発揮します。

💬 窓口あるある
「先月も来たよね？」とご本人が言うときは、私は内心「お、これは多数回該当に当たりそう」と思いながら、過去の支給歴を確認します。該当する人ほど、知らないと損をする制度です。

【ここが今回のメイン】2026年8月、何が変わる？

2025年12月25日、厚生労働省で正式に決定しました。変更は2段階で行われます。

🔵 第1段階：2026年8月

ポイントは2つです。

① 月額の上限額が一律アップ

5つの区分はそのままで、各区分の上限が引き上げられます。

区分 年収目安 引き上げ幅
ア 約1,160万円超 ＋約17,700円
イ 約770〜1,160万円 ＋約11,700円
ウ 約370〜770万円 ＋約5,700円
エ 〜約370万円 ＋約3,900円
オ 住民税非課税 ＋約1,500円

特に多くの方が該当する区分ウ（年収約370〜770万円）では、基本部分が80,100円から85,800円に引き上げられます。

実際の上限額の計算式は 「85,800円＋（総医療費−286,000円）×1%」 です。

例えば総医療費が100万円の場合：

85,800円 + （1,000,000円 − 286,000円） × 1% = 約92,940円

つまり、改正前と比べて 月あたり約5,500円の負担増 ということです。

② 年間の上限額が新設（朗報）

ここは 長期治療をする方には朗報 です。

これまで「月単位」でしか上限がありませんでした。毎月毎月、上限近くまで払い続けるということが起こりえました。

2026年8月からは、1年間（8月〜翌7月）でこれ以上は払わなくていい天井 ができます。

所得区分 年間上限額の目安
年収約370〜510万円 年間 約53万円
住民税非課税世帯 年間 約29万円

💬 元採用担当・医療事務の本音
月額の上限は重くなるけど、年間の天井ができたのは大きな前進だと感じます。長期治療で家計が削られ続けるリスクが、ここで止まる設計です。

🟣 第2段階：2027年8月

ここから少し複雑になります。

70歳未満の所得区分が、5段階から13段階（課税12区分＋住民税非課税1区分）に細分化 されます。

特に影響が大きいのが 年収約370〜770万円の中間所得層。これまで1つの区分（区分ウ）にまとめられていたのが、3つに分かれます。

細分化後（2027年8月予定） 月額上限額の目安
年収約370〜510万円 据え置きの見込み
年収約510〜650万円 98,100円＋（総医療費−327,000円）×1%
年収約650〜770万円 110,400円＋（総医療費−368,000円）×1%

📌 補足｜区分の数え方
厚労省資料では、住民税非課税を除く課税区分が12区分に細分化されます。70歳未満全体では、住民税非課税区分を含めて13区分となります（12課税区分＋1非課税区分＝13区分）。本記事では70歳未満全体で見た13区分で表記しています。

※1%部分の基準額（医療費から差し引く金額）は今後の保険者資料の正式公表で確認してください。
※施行までに金額・区分の修正が入る可能性があります。

逆に、年収200万円未満の方 には朗報があります。

✨ 低所得層への配慮
年収200万円未満の方は、2027年8月から多数回該当の上限が 44,400円 → 34,500円 に引き下げられる予定。長期治療の負担が約1万円軽くなります。

【一番気になる】得する人・損する人 早見表

ここがこの記事のメインです。あなたはどっち？

🟢 得する人（負担が軽くなる人）

こんな方 何が良くなる？
年収200万円未満 で長期治療中の方 多数回該当が44,400円→34,500円に約1万円の負担減
長期治療を続けている方（多数回該当4回目以降） 月額上限は据え置き＝実質負担増ナシ
長期で通院している方 年間上限額の新設で1年間の天井ができる
住民税非課税世帯 月額上限の引き上げ幅が最も小さい（＋約1,500円）

🔴 損する人（負担が増える人）

こんな方 何が増える？
単発で大きな入院・手術をする方（区分ウ） 月あたり約5,500円の負担増
年収約650〜770万円の中間所得層上位 2027年8月から月額3万円程度の負担増になる可能性
年収約1,160万円超の高所得層 月あたり約17,700円の負担増
入院前に認定証を取らなかった方 一時的に3割全額を立て替える必要あり（戻るまで3〜4ヶ月）

【実例】年収別シミュレーション3ケース

医療事務の窓口で実際によくある3つのケースを、改正前後で比較してみましょう。

📘 ケース1：Aさん（40代・年収500万円・10日間入院）

条件：医療費総額80万円、月単位の入院

改正前（〜2026年7月） 改正後（2026年8月〜）
80,100円＋（800,000−267,000）×1% 85,800円＋（800,000−286,000）×1%
= 約85,430円 = 約90,940円

結果：1回の入院で 約5,500円の負担増

💬 医療事務の現場から
区分ウは医療事務として日々一番計算する区分です。全人口の半数近くがここに該当するので、影響を受ける方が一番多いです。

📗 ケース2：Bさん（30代・年収280万円・3ヶ月通院）

条件：抗がん剤治療で月15万円ずつ3ヶ月通院

改正前（〜2026年7月） 改正後（2026年8月〜）
月57,600円 × 3ヶ月 = 172,800円 月61,500円 × 3ヶ月 = 184,500円

結果：3ヶ月で 約11,700円の負担増

ただし、4ヶ月目以降は 多数回該当（月44,400円） が据え置きなので、それ以降の負担は変わりません。

📕 ケース3：Cさん（70代・住民税非課税・1年間透析通院）

条件：透析で毎月35,000円程度の医療費が1年続く

改正前 改正後
月35,400円 × 12ヶ月 = 424,800円 月36,900円 × 12ヶ月、ただし年間上限29万円で頭打ち = 約290,000円

結果：年間で 約13万円の負担減（年間上限額の新設効果）

💡 ここがポイント
「月額は上がるけど、長期で見ると軽くなる」というケースは、長期療養している方ほど多くなります。年間上限額の新設は、まさにこういう方への配慮です。

据え置き・新設・引き下げ項目まとめ（一覧表）

ここまでの内容を1枚にまとめると、こうなります。

項目 どうなる？ 施行時期
月額上限額（5区分） 🔴 引き上げ 2026年8月
年間上限額 🟢 新設（朗報） 2026年8月
多数回該当（月額） 🟢 据え置き（負担増なし） –
所得区分の細分化 🟡 5→13段階 2027年8月
年収200万円未満の多数回該当 🟢 引き下げ（朗報） 2027年8月

長期療養者・低所得者層への配慮は残された改正、というのが現場感覚です。

【誰でもできる】改正前にやっておきたい3つの準備

ここからは具体的な行動です。どれも30分以内に終わります。

① 限度額適用認定証を申請する

所要時間：30分

加入している保険者（協会けんぽ・健保組合・国民健康保険など）に申請するだけ。

📝 申請先の調べ方
- 会社員：保険証の裏面に書かれている「保険者」に電話 or HPで申請
- 自営業：お住まいの市区町村の国民健康保険窓口へ
- 退職後：退職前の健保が3〜4ヶ月使える「任意継続」の場合あり

入院前に取得しておけば、窓口で最初から上限額のみの支払いで済みます。

② マイナ保険証を活用する

所要時間：5分

マイナ保険証を提示するだけで、対応している医療機関なら 自動的に限度額が適用 されます。認定証の申請も不要です。

ただし注意点：すべての医療機関が対応しているわけではないため、入院が決まった時は念のため認定証も取っておくと安心です。

③ 医療費控除と併用する

所要時間：確定申告時に1時間

高額療養費で戻ってきた分は、医療費控除の計算からは差し引きます。

💡 計算式の例
（年間医療費 − 高額療養費で戻った金額 − 10万円）= 医療費控除の対象額

年間で医療費がかさんだ年は、両方の制度をセットで使うのが基本です。

💡 医療事務の現場から
入院時のご家族で「認定証を取り忘れた」というケースが、毎月のように発生 します。事前に申請するだけで、退院時の窓口負担が大幅に軽くなるのに、知らないだけで損をしている方が多すぎる、というのが現場の本音です。

【現場の本音】医療事務の窓口で実際にあった話

「えっ、こんなに戻ってくるんですか？」

ある日、ご主人が急性虫垂炎で手術・入院されたBさん（40代・年収400万円）。1週間の入院で、医療費総額が約60万円。窓口での3割負担は18万円。

Bさんは認定証を取っていなかったため、その場で18万円を支払いました。

3ヶ月後、Bさんから電話がかかってきました。

「健保から12万円の払戻通知が来たんですけど、これ何ですか？」

私は、これが高額療養費の還付ですと説明しました。Bさんは絶句した後、こう言いました。

「最初から認定証を取っておけば、6万円だけ払えばよかったってことですか？」

その通りです。一時的に12万円を 3ヶ月間立て替えていた ことになります。

この話を、私は窓口で何百回もしてきました。

知っているだけで、家計が守られる

制度を「知っている方」と「知らない方」では、同じ病気にかかっても、家計に残るお金が大きく変わります。

健康なうちに一度、ご家族と一緒に確認しておく。それが、改正に対して家計でできる 一番の備え です。

よくある質問（FAQ）

Q1. 改正は本当に確定したのですか？凍結される可能性は？

A. 2025年12月25日に厚生労働省の社会保障審議会で見直し方針が決定し、2026年度予算案にも反映されました。政府方針として2026年8月からの段階的実施が示され、関連する健康保険法等改正案の審議が進んでいます（2026年4月時点で衆院通過と報じられています）。一度、2025年3月に石破総理が実施見合わせを表明した経緯もあるため、今後の法案成立状況や正式公布までは「案ベース」として捉え、最新の情報は厚労省公式でご確認ください。

Q2. 自営業者（国民健康保険）も対象ですか？

A. はい。協会けんぽ・健康保険組合・国民健康保険すべての公的医療保険で同様の改正が行われます。

Q3. 年間上限額は1年間で必ず使い切るものですか？

A. いいえ。1年間（8月〜翌年7月）の医療費の自己負担総額が上限を超えた場合に、超えた分があとから払い戻されるしくみです。使わなければ何も起きません。

Q4. 多数回該当は本当に据え置きですか？

A. 月額の多数回該当上限は据え置きとされています。むしろ年収200万円未満の層では2027年8月から引き下げ（負担減）の方向です。

Q5. マイナ保険証があれば限度額適用認定証は不要ですか？

A. オンライン資格確認に対応している医療機関では原則不要です。ただし、全ての医療機関が対応しているわけではないため、入院時は念のため認定証の取得も検討すると安心です。

Q6. 70歳以上の取り扱いはどうなりますか？

A. 70歳以上には別途、外来特例や所得区分が設けられています。今回の改正でも年代別の調整が入っているため、詳細は加入されている保険者に直接確認するのが確実です。

Q7. 「世帯合算」って何ですか？

A. 同じ月に同じ世帯（同じ健康保険に加入している方）で、それぞれ21,000円以上の医療費がかかった場合、合算して上限額の計算ができるしくみです。例えばご主人が1万円、奥様が3万円、お子さんが2万円かかった月（21,000円以上は奥様のみ）は単独では使えませんが、それぞれが21,000円超なら家族合計で計算できます。

Q8. ボーナスで年収が変わる年は、どの区分？

A. 高額療養費の区分は その月の標準報酬月額 で決まります。一時的にボーナスで年収が変わっても、月々の給与に応じた区分で計算されます。

まとめ｜2026年8月の改正前にやっておきたいこと

  • 2026年8月：月額上限の引き上げ＋年間上限額の新設（長期療養者には朗報）
  • 2027年8月：所得区分が5段階→13段階に細分化（課税12区分＋非課税1区分。中間所得層上位は要注意）
  • 据え置き：多数回該当（長期療養者への配慮は維持）
  • 家計でできる備えは「認定証の申請・マイナ保険証・医療費控除の理解」の3点
  • 医療事務の現場感覚としては「重くなる部分と配慮が残った部分の両方がある」改正

健康なうちに、ご自身の年収帯と現行の限度額区分を一度確認しておく。それだけで、いざという時の家計ダメージを大きく減らせます。

関連記事

✏️ 著者プロフィール詳細
ゆう｜総合病院で医療事務10年以上、元採用担当3年として多くの方の面接を担当。マネジメント経験あり。10年間、片道1時間の高速通勤を続けた後、転職サービス経由でフルリモート医療事務へ転換。現在は算定業務を担当する現役医療事務×3児の父。

最終更新日：2026年5月1日

情報ソース：
- 厚生労働省 第209回社会保障審議会医療保険部会 資料（2025年12月25日）
- 厚生労働省 高額療養費制度ページ
- 厚生労働省 高額療養費制度の在り方に関する専門委員会
- 協会けんぽ 2026年4月版資料（PDF）
- FNN：健康保険法等改正案が衆院通過
- 日本経済新聞：高額療養費、自己負担の上限4〜38%引き上げ 患者配慮で改革縮む

本記事の数値は2026年5月時点の情報です。最新の正確な金額・施行スケジュールは、必ず厚生労働省公式または加入されている健康保険組合・協会けんぽ・国民健康保険にご確認ください。本記事は一般的な解説を目的としており、個別の医療費・税務のご相談は専門家にご確認ください。