別表Ⅲ／検査値

条件

（同一日に２回以上の算定の場合）

書くこと

当該検査（Ｈｂ測定に限る）の実施年月日及び前回測定値をすべて記載すること。

コメントコード

880100014

レセプト表示文言

検査実施年月日及び検査結果（末梢血液一般（Ｈｂ測定））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

条件

（同一月に３回以上の算定の場合）

書くこと

当該検査の実施年月日及び前回測定値をすべて記載すること。

コメントコード

880100015

レセプト表示文言

検査実施年月日及び検査結果（Ｄダイマー）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

条件

（同一月に２回以上の算定の場合）

書くこと

当該検査の実施年月日及び前回測定値をすべて記載すること。

コメントコード

880100013

レセプト表示文言

検査実施年月日及び検査結果（フェリチン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

条件

（前立腺癌の確定診断がつかず２回以上算定する場合）

書くこと

当該検査の実施年月日及び前回測定値を記載すること。

コメントコード

880100012

レセプト表示文言

検査実施年月日及び検査結果（前立腺特異抗原（ＰＳＡ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅰの重複コード

850100164

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

条件

（同一月に２回以上の算定の場合）

書くこと

当該検査の実施年月日及び前回測定値をすべて記載すること。

コメントコード

880100016

レセプト表示文言

検査実施年月日及び検査結果（β２-マイクログロブリン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

条件

（血栓性血小板減少性紫斑病の算定可否の場合）

書くこと

検査の実施年月日及び血小板値を記載すること。

コメントコード

880100017

レセプト表示文言

検査実施年月日及び血小板値（血漿交換療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅰの重複コード

842100059

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

記載事項

本製剤を投与するにあたってＨｂ値を測定した場合は、投与の直前に測定したＨｂ値を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100018

レセプト表示文言

検査実施年月日及びＨｂ値（人赤血球液等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

記載事項

本製剤を投与するにあたって血小板値を測定した場合は、投与の直前に測定した血小板値を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100025

レセプト表示文言

検査実施年月日及び血小板値（人血小板濃厚液等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

記載事項

本製剤を投与するにあたってプロトロンビン時間（PT）及びフィブリノゲン値を測定した場合は、投与の直前に測定したPT（ＩＮＲ又は％）及びフィブリノゲン値を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100092

レセプト表示文言

検査実施年月日及びプロトロンビン時間（ＩＮＲ）（新鮮凍結人血漿）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

記載事項

本製剤を投与するにあたってプロトロンビン時間（PT）及びフィブリノゲン値を測定した場合は、投与の直前に測定したPT（ＩＮＲ又は％）及びフィブリノゲン値を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100093

レセプト表示文言

検査実施年月日及びプロトロンビン時間（％）（新鮮凍結人血漿）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

記載事項

本製剤を投与するにあたってプロトロンビン時間（PT）及びフィブリノゲン値を測定した場合は、投与の直前に測定したPT（ＩＮＲ又は％）及びフィブリノゲン値を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100091

レセプト表示文言

検査実施年月日及びフィブリノゲン値（新鮮凍結人血漿）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前に血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子に対するインヒビター力価を測定した場合は、測定結果を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100041

レセプト表示文言

検査実施年月日及びインヒビター力価（ファイバ静注用１０００）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

830600130 850600150

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前に血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子に対するインヒビター力価を測定した場合は、測定結果を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100044

レセプト表示文言

検査実施年月日及びインヒビター力価（バイクロット配合静注用）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

830600129 850600147

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

条件

（本製剤を投与するに当たって、投与以前に血清AFP値を測定した場合）

書くこと

測定結果が陽性であった旨（「+」）を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100082

レセプト表示文言

検査実施年月日及び血清AFP測定結果（+）（サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

830600033 850600032

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

条件

（血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子に対するインヒビターを保有する先天性血友病患者の出血抑制の場合）

書くこと

本製剤を投与するに当たって、投与以前に血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子に対するインヒビターの力価を測定した場合は測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100046

レセプト表示文言

検査実施年月日及びインヒビターの力価（ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇ　シリンジ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

830600128 850600146

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

条件

（血小板に対する同種抗体を保有し、血小板輸血不応状態が過去又は現在みられるグランツマン血小板無力症患者の出血傾向の抑制の場合）

書くこと

製剤を投与するに当たって、投与以前に抗血小板抗体検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100049

レセプト表示文言

検査実施年月日及び抗血小板抗体検査値（ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇ　シリンジ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

条件

（全身型重症筋無力症（免疫グロブリン大量静注療法又は血液浄化療法による症状の管理が困難な場合に限る。）の場合）

書くこと

本製剤を投与するに当たって、投与以前に抗アセチルコリン受容体抗体検査を実施した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100050

レセプト表示文言

検査実施年月日及び抗アセチルコリン受容体抗体検査値（ソリリス点滴静注３００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

条件

（視神経脊髄炎スペクトラム障害（視神経脊髄炎を含む）の再発予防の場合）

書くこと

本製剤を投与するに当たって、投与以前に抗アクアポリン4（AQP4）抗体検査を実施した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100090

レセプト表示文言

検査実施年月日及び抗アクアポリン４（AQP4）抗体検査値（ソリリス点滴静注３００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

条件

（再発又は難治性のCD19陽性のB細胞性急性リンパ芽球性白血病の場合）

書くこと

本製品を投与するに当たって、投与以前にCD19抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100054

レセプト表示文言

検査実施年月日及びＣＤ１９抗原検査値（キムリア点滴静注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

850600025

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前に抗アクアポリン4（AQP4）抗体検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100083

レセプト表示文言

検査実施年月日及び抗アクアポリン４（ＡＱＰ４）抗体検査値（ユプリズナ点滴静注１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD20抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100084

レセプト表示文言

検査実施年月日及びＣＤ２０抗原検査値（ゼヴァリン　イットリウム（９０Ｙ）静注用セット）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前に抗アクアポリン4（AQP4）抗体検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100085

レセプト表示文言

検査実施年月日及び抗アクアポリン４（ＡＱＰ４）抗体検査値（エンスプリング皮下注１２０ｍｇシリンジ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD22抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100086

レセプト表示文言

検査実施年月日及びＣＤ２２抗原検査値（ベスポンサ点滴静注用１ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

850600078 850600079

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前にFGF23を測定した場は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100087

レセプト表示文言

検査実施年月日及びＦＧＦ２３検査値（クリースビータ皮下注１０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

850600026 850600027

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD30抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100088

レセプト表示文言

検査実施年月日及びＣＤ３０抗原検査値（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

850600003 850600004

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD20抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100089

レセプト表示文言

検査実施年月日及びＣＤ２０抗原検査値（ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

850600023 850600024

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

条件

（「CCR4陽性の成人T細胞白血病リンパ腫」又は「再発又は難治性のCCR4陽性の末梢性T細胞リンパ腫」の場合）

書くこと

本製剤を投与するに当たって、投与以前にCCR4抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100065

レセプト表示文言

検査実施年月日及びＣＣＲ４抗原検査値（ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

850600083 850600084

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

条件

（「CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫」、「CD20陽性の慢性リンパ性白血病」又は「免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患」の場合）

書くこと

本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD20抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100067

レセプト表示文言

検査実施年月日及びＣＤ２０抗原検査値（リツキサン点滴静注１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

850600096 850600097

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

条件

（「CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫」又は「免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患」の場合）

書くこと

本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD20抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100070

レセプト表示文言

検査実施年月日及びＣＤ２０抗原検査値（リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ＫＨＫ」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

850600098 850600152

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

条件

（「CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫」又は「免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患」の場合）

書くこと

本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD20抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100073

レセプト表示文言

検査実施年月日及びＣＤ２０抗原検査値（リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

850600099 850600100

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前に実施した遊離カルニチンの測定を実施した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100076

レセプト表示文言

検査実施年月日及び遊離カルニチンの測定結果（エルカルチンＦＦ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前に実施した遊離カルニチンの測定を実施した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100094

レセプト表示文言

検査実施年月日及び遊離カルニチンの測定結果（レボカルニチンＦＦ錠１００ｍｇ「トーワ」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前に実施した遊離カルニチンの測定を実施した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100095

レセプト表示文言

検査実施年月日及び遊離カルニチンの測定結果（レボカルニチンＦＦ静注１０００ｍｇシリンジ「フソー」）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前に実施した遊離カルニチンの測定を実施した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100096

レセプト表示文言

検査実施年月日及び遊離カルニチンの測定結果（レボカルニチンＦＦ静注１０００ｍｇシリンジ「ニプロ」）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

記載事項

本製剤を投与するに当たって、投与以前に実施した遊離カルニチンの測定を実施した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100097

レセプト表示文言

検査実施年月日及び遊離カルニチンの測定結果（レボカルニチン塩化物錠１００ｍｇ「アメル」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

条件

（貯血量が800mL以上で1週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血の場合）

書くこと

本製剤を投与するに当たって、投与以前にHb濃度を測定した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

コメントコード

880100081

レセプト表示文言

検査実施年月日及びＨｂ濃度値（エポジン注シリンジ１５００等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"　検査値：********

別表Ⅱの重複コード

830600018

※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。